瞭解孩子的心理創傷與精神健康的需求

台大精神醫學部主治醫師 丘彥南

當兒童青少年遭遇自然、人為或意外的創傷事件,除了可能導致身體的傷害外,也可能產 生急性的精神創傷反應,若未經適切之協助,甚至會衍生出慢性之精神疾患,它有可能比 身體的創傷更痛苦,更深遠影響到個體的社會適應與人格成長,需要大家共同的關切與照 護。一般而言,兒童年齡愈小,愈缺乏躲避或承受創傷的自我保護能力,心理復原力亦較 弱,愈需要周遭照護者之協助。這不只是個人健康的議題,也是整個社會的公共衛生及社 區安全照護之重大課題。

造成孩子心理創傷的形成因素包括:1.外在因素:如身體/精神/性虐待、嚴重疏忽、家庭與學 校中的不當管教、目睹家庭暴力、遭受霸凌/威脅/綁架、歷經車禍/天災之創痛/驚嚇、具威 脅性的醫療侵入性檢查或處置等。2.內在因素:因應能力、身體及遺傳因素等。例如,有 先進的研究顯示,基因與兒童虐待及社會支持度會交互作用:如單胺氧化酵素基因表現型 與受虐兒童的反社會行為;血清素轉運器的基因型與受虐兒童的憂鬱症狀;腦滋養因子 (BDNF)的基因型與受虐兒童的憂鬱症,而社會支持度會減少基因表現型及受虐經驗對兒 童衍生憂鬱症的作用。

此外,由生化與功能影像學之研究已證實,一般臨床心理學所述的嚴重心理傷害,在神經 生理功能上可能已造成可偵測的改變。例如:在長期受虐的壓力下,兒童邊緣系統及下視 丘—腦垂體—腎上腺系統的發育和功能會受影響,杏仁核會萎縮且對皮質醇反應較不敏 感,而在被收養後良好的親子關係下,下視丘—腦垂體—垂體腎上腺系統的異常是可逆的。

孩子心理受創後適應不良的表徵包括:焦慮、激躁不安、畏懼、憂鬱、自我傷害、拒絕學 習、學業成就下降、消極被動、退縮、懼怕上學、逃學、逃家、對立反抗、違規犯紀、衝 動攻擊、飲食障礙、睡眠障礙、物質濫用、網路成癮等。若產生典型的創傷後壓力障礙症, 則會有創傷記憶反覆侵入重現、重覆作有關創傷的夢或玩有關創傷的遊戲、過度警覺、容 易被驚嚇、躲避可能促發創傷記憶之情境或刺激、對外界產生麻木反應/失去信任、對社會 或未來缺乏寄望/信心等症狀的顯現。

霸凌不只是造成當事人短期的困擾和痛苦,也可以造成長期的困擾或適應困難。研究顯示, 霸凌受害者的暴力及反社會行為會增加,他們也可能於日後成為霸凌者。霸凌者除了具有 暴力及過動衝動的特質外,也常有低自尊、憂鬱、自殺意念、社會適應不良等問題。同時 為霸凌及被霸凌身分者,比單純為霸凌者或被霸凌者有更嚴重之適應問題,如:更多的外 顯行為問題及心理/精神症狀、更持久的霸凌行為、更高的自殺意念比例、最差的學校及人 際適應、最高的使用酒品風險以及最多的身體受傷等;共同關心及照護涉及霸凌的青少年 學生,是教育及醫療體系非常重大的任務。身體外觀特殊、弱小及有特殊教育需求的學生, 常是易受霸凌的弱勢者,在兒童青少年心理診療中,我們經常要處理這方面之議題。

對一般大眾而言,個別心理治療往往被認為是心理創傷治療惟一的選項。然而,實際上個 別心理治療也有其侷限:有些孩子無法接受個別心理治療,或是缺乏足夠之認知能力;有 時候,環境之處理與教養者之諮商就足夠,甚至是更為重要;有些狀況,團體心理治療很 有幫助;有時候,針對嚴重困擾的精神症狀使用藥物,不只可儘快減輕孩子的苦痛,也可 避免心理失衡與精神症狀之惡性循環。 對孩子基本照護上的要點包括:提供孩子安全穩定的環境,在觀念/態度/方法上做到真心接 納關懷、適切擁抱/身體接觸、寬恕/不記怨恨/不過度自責、同理心的聆聽/了解與溝通、容 忍安全範圍內的探索、以包容的心看待差異與過程、放下名利/執著、避免暴力/情緒勒索/ 恫嚇/嘮叨、不過度期待/追求完美/計較/比較、放鬆、幽默、昇華、正向思考等。

在醫療體系中,社區家庭醫師、小兒科醫師與精神科醫師們與其他醫事人員攜手合作,落 實提供共同照護,敏感覺察問題並協助處理及轉介,倡導健康社區之友善互助文化,積極 與教育體系合作,倡議心理健康人權教育等,都是臨床工作者預防及治療作為的實踐。 社群中的兒童保護工作,防止兒童受虐或暴露於暴力環境,是使兒童免於在不合宜的環境 中成長的重要作為。它需要在跨系統、跨領域、跨專業的合作下結合大眾來做好,它需要 考量社會文明與制度的變遷、社會文化的差異、家庭與個人的特性,它與社會的整體政治 與經濟層面息息相關,它牽涉到立法、司法、社政、教育、醫療等專業,它讓人面對基本 人性及某些價值觀的矛盾與衝突,它帶來親子關係的試煉與影響,它是防止兒童身心受創 及促進復原的關鍵行動 讓兒童在合宜的環境中成長且身心健康發展,是現代化公民社群的衷心期許與致力的目 標。

預防重於治療是不變的金科玉律,教育體系應重視推動正向同理心及了解個別差異之 教學設計,落實於每一種課程中,鼓勵互助,適性的帶起每一位孩子,摒除羞辱、歧視、 連坐處罰等之管教方法。教師及行政人員都應以身示範,謹記良善之心是最無上寶貴的資 產,教育最大的功德在於培養人具備良善的人格。 倘若人人都能認同並重視心理健康人權的落實,整個社會將會邁向更健康的循環,孩子們 因心理創傷所致之苦痛也將大大的減少。

引用:http://epaper.ntuh.gov.tw/health/201310/child_2.html